Reisanamnese

Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.
Vul voor iedere afzonderlijke reiziger een apart formulier in. Bij het adviesgesprek in de apotheek graag uw vaccinatieboekje en reisprogramma meenemen!

Alle velden met een * zijn verplicht om in te vullen. Druk na het invullen op VERZEND.

 

Achternaam*:		ManVrouw
Voorletters*:		Emailadres*:
Adres*:		Postcode*:
Woonplaats*:		Telefoon*:
Geboortedatum*:		Beroep:
Geboorteland*:		Jaar van immigratie naar Nederland:

Verblijfsomstandigheden*

Hotel / Pension	Appartement	Schip
Guesthouse	Bij lokale bevolking	Onbekend
Camping / tent	Bij kenissen / familie

Land	Gebied / Regio	Vertek- en verblijfsdata	Aantal dagen
1.
2.
3.
4.

Medische gegevens*			Te weten.....
Lijdt u aan een ernstige ziekte?	Nee	Ja	HartLongNierStollingDepressiePsoriasisDiabetesEpilepsieHIVOverig
Bent u onder controle van een arts?	Nee	Ja	Zo ja, welke arts? HuisartsSpecialistBeide
Gebruikt u medicijnen / de pil?	Nee	Ja	Zo ja, welke?
Heeft u maag- of darmklachten?	Nee	Ja	Opmerkingen:
Heeft u een transplantatie of miltverwijdering ondergaan?	Nee	Ja	Opmerkingen:
Bent u ergens allergisch voor?	Nee	Ja	Zo ja, waarvoor? AntibioticaKipEiAluminiumOverig
Ben u nu of binnenkort zwanger?	Nee	Ja	Zo ja, aantal weken?
Geeft u borstvoeding?	Nee	Ja	Opmerkingen:
Heeft u ooit hepatitis A (geelzucht) gehad en/of zijn antistoffen tegen hepatitis A bepaald?	Nee	Ja	Opmerkingen:
Bent u in militaire dienst geweest	Nee	Ja	In jaartal?
Heeft u eerder een verre reis gemaakt?	Nee	Ja	Bestemming?
Heeft u tijdens een eerdere verre reis gezondheidsproblemen gehad?	Nee	Ja	Opmerkingen:
Bent u ooit gevaccineerd?	Nee	Ja	Naam vaccinatie en jaartal:
Heeft u complicaties t.g.v.eerder vaccinaties of malariatabletten ondervonden?	Nee	Ja	Opmerkingen:
Heeft u contactlenzen?	Nee	Ja	Welke? HardZacht
Bloedgroep?	OnbekendABABO

Opmerkingen: